近年来，长沙始终把健康放在优先发展战略地位，以卫生计生机构合并为契机，整合资源，创新发展，加快建设健康长沙。 长沙晚报记者 余劭劼 摄
编者按
总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算，800余病种享有专属分值……国务院深化医药卫生体制改革领导小组日前发布简报，肯定湖南、青海等11个综合医改试点省份医保支付方式改革所起的示范带动作用，其中对长沙市医保总额控制付费方式改革成果给予充分认可。
近年来，长沙立足实际，出台一系列政策意见，不断深化医药卫生体制改革。那么，涉及公立医院改革、医疗保险改革、基层卫生改革、社会办医改革等一系列政策的实施效果如何？连日来，市政府研究室对长沙医药卫生体制改革系列政策实施效果进行评估，并通过本报将评估结果权威发布，进一步促进全市医药卫生体制改革高效有序开展。
唐曙光 王德志 唐承燕
政策体系
出台系列文件，推进9大重点改革任务
长沙始终把健康放在优先发展战略地位，特别是2009年成立深化医药卫生体制改革领导小组以来，以卫生计生机构合并为契机，整合资源，创新发展，加快建设健康长沙，拉开医改序幕。
在深入推进医改的过程中，长沙始终坚持以政策措施创新推动工作创新，在认真贯彻落实国家和省里政策文件精神的基础上，立足实际，相继出台了《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》《公立医院改革指导意见》等系列政策文件，积极稳妥推进9大重点改革任务，包括：深化公立医院改革、推进分级诊疗建设、完善全民医保体系、健全药品供应保障、健全综合监管体系、加强人才队伍建设、推进基本公共卫生服务均等化、推进信息化建设、发展健康服务业。
评估过程
访谈座谈+实地调研+问卷调查
为准确评估医药卫生体制改革推进情况和实施效果，政策评估课题组采取多种方法进行了认真调查研究，首先由市卫计委对医改实施状况、成效、问题等进行自查，然后评估课题组组织发改、财政、人社、编办等市直相关部门以及各区县（市）卫计行政部门、市医院投资管理中心等单位进行座谈，并深入中心医院、卫生监督所、疾病预防控制中心等医疗卫生机构进行实地调研，详细了解医改中遇到的困难和问题以及市民对改革的评价和需求，收集意见100余条，经过详细整理分析，形成评估意见。
整体评估
长沙医改发展目标执行率超85%
总体上看，长沙医药卫生体制改革系列政策文件，内容系统完整，政策知晓度高，规范性、操作性、指导性强。基本药物制度实施、基层综合改革及公立医院改革试点等工作顺利推进，全市医药卫生体制改革发展目标执行率达85%以上，医疗卫生服务体系不断健全，群众就医更加实惠便捷，医院运转效率明显提升，实现“百姓得实惠、医院得发展、医生受鼓舞”的阶段性目标，先后获批社会资本办医国家重点联系城市、国家城市公立医院改革试点市、国家首批医养结合试点市等。
天心区2017年“基本公共卫生，我服务你健康”宣传月暨家庭医生签约服务升级行动活动现场，社区居民参加专家义诊和咨询。 长沙晚报记者 陈飞 摄（资料图片）
系列评估
1公立医院改革
县级公立医院全部取消药品加成
长沙自2012年起，分3批全面实施县级公立医院改革，2015年获批全国第三批公立医院综合改革国家联系试点城市。
改革政策实施后，从药占比看，首批启动的20家部、省、市、区四级医院同步取消药品加成、实施药品零差率销售，各级医院药占比均比改革前下降4至5个百分点，其中市级医院药占比已经下降到30%以下，全市11家县级公立医院改革步伐迈得更早，已全部取消药品加成。
从服务价格看，较改革前更趋合理。2013-2015年共对2646项医疗服务价格进行调整，市直医院实际弥补率约达80%，长沙县、浏阳市、宁乡市分别弥补药品差价收入的78.63%、78.8%、79.36%，改革后全市医疗总费用增长幅度每年都控制在13%以下，公立医院每门诊人均费用及住院病人平均每床日费用增幅低于同期物价上涨2.9个百分点和6.5个百分点。
从医疗保障看，补偿机制更加健全。市级财政对10家实施药品零差率和降低大型医用设备检查价格市属医院补偿2256万元，长沙县药品加成收入减少的部分由财政弥补15%；宁乡市按公立医院承担公共卫生职能的项目经费、人员经费由财政全额保障；浏阳市医务人员经费支出提高到36.26%，较改革前增长5.16%。
据统计，2009年至2016年全市财政医疗卫生累计支出达279.02亿元，年均增幅达15.49%，其中，市本级医疗卫生累计支出达71.94亿元，年均增幅达12%。
不足之处表现为：公立医院平均药占比与深圳等城市相比还有差距，每门诊人均费用、住院病人平均每床日费用增幅有待进一步控制，公立医院管理体制亟待完善。
2.医疗保险改革
个人就医成本较改革前有效降低
长沙率先实施城镇居民医保与新农合整合、大病保险全覆盖和特殊药品制度、医疗保险异地就医结算等系列改革举措，成效明显。
从医疗保险看，扩面征缴成效明显，2016年全市职工医保、城乡居民医保、生育保险参保人数分别达174.60万人、511.91万人、119.56万人，全市参保覆盖率持续达97%，保险金额达97.38亿元；报销比例不断提升，2016年城乡居民医保平均住院报销比例达72%，职工医保平均住院报销比例达82%。
从大病保险看，改革后实现全面覆盖，率先实施城乡居民大病保险，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿（年度累计补偿金额最高达20万元），截至2016年底，大病保险赔付2.06亿元、补助40141人次。
从就医成本看，改革后全市医疗费用整体增幅放缓，部分病种次均费用下降明显，有效降低个人医疗负担。比如，腰椎间盘突出病种，2016年次均费用为4469.03元，较改革前下降了11.12%，冠状动脉粥样硬化性心脏病2016年次均费用为5714.336元，较改革前下降了28%。
不足之处表现为：医保支付改革有待深化，比如过去医保拖欠医疗机构的部分费用仍未结清，甚至已影响市民到省级以上医院就诊；医保无法及时掌握每病种具体的费用支付情况，缺乏对医院的及时指导和医保基金的宏观控制；过度医疗现象依然比较常见，对不合理医疗和支付行为约束有待加强。
3.基层卫生改革
基层中医药服务区覆盖率达100%
长沙分阶段推进基层机构建设和机制建设，逐步完善基层医疗卫生服务网络，实现基层医疗服务质量和医疗能力“双提升”。
从基层医疗服务网络看，从2013年开始，市县两级财政安排资金3亿元，截至今年，全市建成84个乡镇卫生院、89个社区卫生服务中心、1356个村卫生室、231个社区卫生服务站，平均每千人人口拥有卫技人员和住院床位分别达9.63人、9.28张，达到国内先进城市水平，基本形成全覆盖的基层医疗服务网络。2016年开始启动新一轮基层医疗机构服务能力和新一周期基层中医药服务能力提升工程，有效提升基层医疗卫生服务能力。
从基层医疗服务机制看，到目前为止，市级医院与29个（第一批）基层医疗卫生单位之间建立医疗联合体，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。改革以来，市级医院为基层引进新业务新技术达78项，启用闲置设备32台，扶植发展科室49个，上级专家在基层接诊门诊人数达84232人次，管理住院人数达15088人次。
从基层医疗服务方式看，积极推行家庭医生签约服务，截至2017年上半年，全市共建立全科医生服务团队1261个，家庭医生签约服务人数达192.04万，签约率达28.14%；重点人群签约115.4万人，签约率达到35.29%。
同时，全面实施基层中医药服务提升工程和能力建设，建立中医药适宜技术推广基地，遴选基层中医药传承人，基层中医药服务区覆盖率达100%。
不足之处表现为：优质医疗资源过分集中在城市大医院的现状有待改进，村（社区）医疗服务能力难以满足基层医疗卫生服务需求，从而影响了“双向转诊、分级医疗”制度效应的发挥。
4.社会办医改革
20亿元以上社会资本参与医院改制
作为全国社会资本办医综合改革联系城市，长沙大力支持、规划引导社会办医和健康产业发展，构建公立医疗机构与民办医疗机构有序竞争、优势互补、良性发展的多元化办医格局。
从社会办医综合水平上看，改革后实现较大突破，全市社会办医由2013年的82所增加至138所，平均年增长18.7%，其中三级医疗机构5所、二级医疗机构21所，涌现出湘雅博爱康复医院、旺旺医院等一批社会办医典范。
从社会办医投资变化上看，2014年长沙实施《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》，大幅降低社会办医投资准入门槛，取消前置审批事项，设置审批和执业登记由法定时限45 个工作日分别缩短到20、22个工作日，极大地激发了民资从医的热情。目前全市约有20亿元以上社会资本通过联合、兼并、托管、收购等多种方式，参与公立医院和企事业单位医院改制。
不足之处表现为：仍旧存在着一些突出瓶颈需要攻克；整体水平有待提升，医护人员、病床数、住院服务量占比均偏小，二级及以上综合医院和专科医院仅占3%；社会办医人才匮乏，引进人才难，留住人才更难；社会信誉有待提高，个别医疗机构通过夸大宣传、过度医疗等急功近利经营模式，严重损害了社会办医的整体形象。
政策建议
1.优化公立医院运行管理
政策评估调研组建议：继续加大对公立医院的投入，特别是通过调整医疗服务价格、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制，从根本上解决以药养医的问题。
把选人用人、收入分配等具体管理权下放给医院，真正落实医院独立法人地位和管理自主权，形成政府举办、部门监管、医院依法自主管理的运行新机制，确保公立医院回归公益性质。
继续健全医院内部运行机制，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，合理确定医务人员薪酬水平，充分调动广大医务人员的积极性、创造性。
2.完善分级诊疗服务体系
完善基层首诊，提高基层医疗卫生服务能力和县级医院综合能力，推进全科医生签约服务，提升双向转诊、分级诊疗的效能，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。
进一步明确各级医疗机构的功能定位，完善转诊程序，健全转诊指导目录，引导推进分级诊疗和基层首诊。
试点推行医疗信息数字共享，成立医生协会联盟，让数据跑起来，让各级医院共享诊疗经验和研究成果。
3.健全医疗保险运行机制
构建统一的全民医保制度，继续整合城乡基本医保，推进基本医保联网和异地就医结算，实现城乡居民基本医保在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。
加强监管医保基金，减少“跑冒滴漏”现象，逐年提高医保筹资标准。
深化医保支付方式改革，建立并全面实行以按病种付费为主，按人头、服务单元、总额预付等复合型付费方式。
4.夯实基层医疗服务能力
强化基层医疗卫生配套，做强县级公立医院，做精乡镇卫生院、社区卫生服务中心，做实村级卫生室、社区卫生服务站，特别是加强康复、老年病、长期护理、慢性疾病等基础性医疗机构建设。
抓紧规划实施一批医疗卫生项目，着力实现基层医疗卫生机构全覆盖。健全公共卫生服务体系，优化全市医疗资源布局，努力解决医疗资源布局不平衡、结构不合理问题。
完善区县、乡镇（街道）、村（社区）三级卫生服务网络，建立专业公共卫生机构、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”重大疾病防控机制，全方位、全周期保障人民健康。
把医院的人才放在重要位置，优化用人留人机制，吸引医学专业技术人才到基层医疗机构工作。
5.加强药品供应综合监管
抓好药品供应保障制度建设，挤掉价格水分，严格落实药品耗材“零加成”，切实解决医药领域的突出问题。
全面推行药品耗材集中采购，加强药品耗材招标管理，建立和完善药品集中采购公示、价格联动制度，提高医疗机构药品采购透明度，严厉打击药品生产、流通环节中的偷工减料、存管运条件不达标等行为。
保障低价药、“救命药”以及儿童用药的供应，促进基本药物公平可及，让老百姓用上质量更高、价格更低的药品。
6.推动多元办医协同发展
合理确定省、市、县级公立医院数量、规模和功能定位。大力发展社会办医，鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构，支持发展专业性医疗管理集团。
引导社会资本办医走高端化、多样化和差别化的发展路子，与公立医院实现优势互补，进一步推进医生多点执业，合理分配优质医生资源。
鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资兴办、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业，加快发展中医药服务。